現在の位置：トップ各診療科・部門等ご紹介各部門看護局Web面談／資料請求お申し込みフォーム（看護局）
Web面談／資料請求お申し込みフォーム（看護局）

※現在病院見学を中止しています

※Web面談を希望の方はこちらをご覧ください


看護師・助産師または看護学生の方で、Web面談及び資料請求をされる方は、下記の入力フォームに入力し、送信してください。
必須項目は全て入力してください。
資料は入力いただいたご住所に送付します。
Web面談希望の方には入力されたメールアドレスに送信いたします。（3～5日程度で）

  • このフォームによる通信は、ＳＳＬ（暗号化通信）により保護されます。
  • このフォームで送信された場合、入力した内容は皆さんのパソコン上には残りません。
  • 入力後は「送信確認」のボタンを押して、送信内容をご確認ください。
  

ご希望　※必須項目

ご希望      

お名前　※必須項目（全角）

ふりがな（全角）

E-mailアドレス　※必須項目（半角英数字）

電話番号　※必須項目（半角英数字）

 例）0123456789 ハイフンはいりません。

郵便番号　※必須項目（半角英数字）

 例）1234567 ハイフンはいりません。

住所　※必須項目（全角）

卒業学校もしくは在籍学校　※必須項目（全角）

在籍中の方は学年を入力

 学年

Web面談希望日　※必須項目（全角）

希望日：　例）２月２日　　※土・日・祝日以外でお願いします。

Web面談での質問内容


 

その他特記事項


※フリースペースに入力される場合は半角カタカナ、丸文字、特殊文字は使用しないでください。
文字化け（文字が正しく表示されないこと）のおそれがあります。
また、４００字以上になる場合は、文字化けのおそれがありますので、適時改行をしながら入力してください。

  

ご入力ありがとうございました。
入力が終わりましたら、下の送信確認ボタンを押してください。

  
ページの先頭へ

Copyright 2018 鳥取県立中央病院,All Rights Reserved.

Copyright(C) 2006～ 鳥取県(Tottori Prefectural Government) All Rights Reserved.　法人番号 7000020310000