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時間外専用相談フォーム(音声通話が困難な方向け)

 聴覚や発話の障がい等により音声通話が困難である方で、午後5時15分から翌日午前9時までの間(受診相談センターの受付時間外)に相談を希望される場合は、以下の相談フォームに必要事項を入力し、送信してください。担当地域の保健所よりメールにて回答します。
※対応状況等により、回答までお時間をいただく場合があります。
※午前9時から午後5時15分までの間(受診相談センターの受付時間内)については、ファクシミリによる相談をお願いします。

    【注意事項】

  • 機種依存文字(半角カタカナ、丸囲み文字、特殊文字等)は使用しないでください。文字化け(文字が正しく表示されないこと)のおそれがあります。
  • このフォームの入力内容は、皆様のパソコン上には残りません。
  • 入力後は、まず「送信確認」のボタンを押して、「送信内容」確認画面で内容をご確認ください。 次に、「送信する」ボタンを押し、「メール送信完了」画面が表示されたことをご確認ください。
  • ブラウザの設定で、JavaScript、Cookieを無効にされている場合は、有効にしてご利用ください。
  • ブラウザの設定で、ポップアップブロックを有効にされている場合は、解除してご利用ください。
  • このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
  

相談フォーム

お住まいの市町村【必須】

※県外からお越しの方は滞在先の市町村を選択し、次の「お住まいの地域」の入力をお願いします。(任意)

 

【県外からお越しの方のみ】お住まいの地域(市区町村名まで)(任意)

 

小学校区(任意)

 

氏名【必須】

 

年齢(任意)

 

性別(任意)

 

発熱等の症状の有無【必須】

 

【症状有の方のみ】症状の内容(任意)

 

【症状有の方のみ】当該症状のため、今すぐ医療機関を受診したいですか(任意)

 

陽性者や濃厚接触者と接触した可能性の有無(任意)

 

接触アプリによる通知の有無(任意)

 

かかりつけ医の有無(任意)

 

相談内容【必須】

 

メールアドレス【必須】

 

  

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