様式第25号の18(第15条の13関係)

障害児通所支援事業廃止(休止)届出書

　職氏名　様

　障害児通所支援事業を廃止(休止)したいので、児童福祉法第34条の3第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

事業の種類及び内容	　	
廃止(休止)しようとする年月日	　　　　　　年　　月　　日	
廃止(休止)の理由	　	
現に便宜を受け、又は通所している者に対する措置	　	
休止の予定期間	　	
注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。