様式第18号(第13条関係)

死亡届

　　鳥取県知事　平井伸治　様

　　下記の修学生が死亡しましたので、死亡を証する書類を添えてお届けします。
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
記

氏名	　	
種別	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	
決定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
養成施設名	　	
就業の場所	　	
死亡期日