様式第8号(第13条関係)
修学資金辞退届

　　鳥取県知事　　　　　　　　　　様

　　下記の理由により、修学資金の貸付けを辞退します。
　　　　　　年　　月　　日
修学生　住所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

記

種別	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	
決定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
在学養成施設名	　	
借受済期間	年　　　　月分から
年　　　　月分まで	
借受済総額	　　　　　　　円	
辞退理由