様式第4号(第9条関係)
収入印紙
はり付け欄	
修学資金借用証書
　　鳥取県知事　平井　伸治　　様
　　借用金額
　　　金　　　　　　　　　　　円　也
　　私は、修学生として上記の額の修学資金の貸付けを受けました。ついては、鳥取県理学療法士等修学資金貸付規則の規定及び返還明細書に従い、滞りなく貸付金を返還します。
　
　　　　　　年　　　月　　　日
　
　
修学生　郵便番号
住　　所
氏　　名	　　　　　　　㊞
　
　　私達は、上記の者が修学生として修学資金の貸付けを受けましたので、上記の返還の債務を本人と連帯して負担します。
　
連帯保証人　郵便番号
住　　所
氏　　名	　　　　　　　㊞
　
連帯保証人　郵便番号
住　　所
氏　　名	　　　　　　　㊞