様式第5号(第9条関係)
修学資金返還明細書
決定番号	　	返還総額	　	
ふりがな
氏名	　	養成施設名	　	
借受終了期日	　	借受終了理由	　卒業・辞退・打切り・
　死亡・その他	
第1回返還期日	　	第1回返還額	　	
毎月の返還期日	　	毎月の返還額	　	
最終回返還日	　	最終の返還額	　	
返還期間	　	
借受金額内訳	借受期間	借受月数	借受金額	借受期間	借受月数	借受金額	
	年　月から
年　月まで	　	　	年　月から
年　月まで	　	　	
	年　月から
年　月まで	　	　	合計	　	　	
	年　月から
年　月まで	　	　	月	　	　　　　円	
本人	戸籍筆頭者	　	生年月日	　	職業	　	
	卒業後の連絡先	　	
	就職内定先の名称及び所在地	　	
連帯保証人	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　	本人との関係	　	職業	　	
	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　	本人との関係	　	職業	　	
　　　鳥取県知事　平井　伸治　様
　　修学資金を上記のとおり返還します。
　　　　　年　　月　　日
修学生　氏名　　　　　　　　印　　
親権者又は後見人　氏名　　　　　　　　印　　
(連帯保証人)　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　氏名　　　　　　　　印