様式第5号の2(第10条の2関係)
修学資金返還免除申請書
　鳥取県知事　平井　伸治　様
　　修学資金の返還に係る債務の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
　
　
修学生　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
記
種別	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	
決定番号	第　　　　　　　　　　　　号	
借受期間	　　　　年　　月から　　　　　　年　　月まで	
借受額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還免除希望額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
理由