様式第9号(第13条関係)
休学(停学)届
　　鳥取県知事　平井　伸治　様
　　下記のとおり休学(停学)しましたので、お届します。
　　　　　　年　　月　　日
修学生　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話）　　　　　　　　　　　
記

種別	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	
決定番号	第　　　　　　　　　　号	
在学養成施設名	　	
学年	第　　　　　　　　学年	
休学期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
理由	　	
　　上記のとおり相違ありません。

養成施設の長　　　　　　　　　　　　　　　印