（様式５）
指定申請に係る宣誓書

　　　　　年　　月　　日　

　鳥取県知事 　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　                         　 主たる事務所
       　　               　　　　申請者 　 の所在地
                  　　                    　法人等の名称　　　　　　 　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　鳥取県営ライフル射撃場の指定管理者の指定申請を行うに当たり、法人等及び役員（複数の法人等による共同申請の場合は、その構成団体を含む。）が下記の事項に該当しないことを宣誓します。
　また、下記の６に該当しないことの確認のため、鳥取県警察本部に照会がなされることに同意します。
　なお、本宣誓書の内容及び鳥取県への提出については、関係者の同意を得ています。

記

〔構成団体〕
（※他の法人等と共同により申請を行う場合は、その法人等の名称を記入すること。）

１　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第２項の規定により、本県から一般競争入札の参加者資格を取り消されていない法人等であること。 
２  本県が行う建設工事等の請負又は物品の購入若しくは製造の請負の指名競争入札につい　て、指名保留、指名停止その他一定の期間を定めて指名の対象外とする措置を受けていない法人等であること。
３　募集の受付期間の最終日から起算して１年前の日までの間に労働基準法（昭和２２年法律第４９号）、労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）その他労働関係法令の違反によって公訴を提起され、送検され、又は命令等当該法令の規定に基づく行政処分（是正勧告等の行政指導を除く。）を受けた法人等でないこと。
４　会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定による更生手続開始の申立てが行われた法人等又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定による再生手続開始の申立てが行われた法人等でないこと。
５  法人等の役員に、破産者、法律行為を行う能力を有しない者又は禁固以上の刑に処せられている者がいないこと。
６　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に掲げる暴力団又は暴力団若しくはその構成員の利益につながる活動を行う法人等（暴力団員であることを知りながら、次の（１）から（６）までのいずれかの事実があるものをいう。）でないこと。
　（１）暴力団員を経営幹部とすること。
　（２）暴力団員を雇用すること。
　（３）暴力団員を代理人又は受託者等として使用すること。
　（４）暴力団員が経営幹部となっている個人又は法人に委託業務を再委託すること。
　（５）暴力団員に対して金銭、物品その他財産上の利益を不当に与えること。
　（６）経営幹部が暴力団員と密接な交際をすること。
７　鳥取県議会の議員、知事、副知事、教育長、指定管理者の候補者の選定の決定に関与する県の職員、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第１８０条の５第１項及び第２項に規定する委員会の委員（監査委員を含む。）、これらの者の配偶者、子及び父母並びにこれらの者と生計を同じくしている者が社長、副社長、代表取締役、専務取締役、常務取締役、理事長、副理事長、専務理事、常務理事その他これらに準ずる役員等に就任している法人等（境港管理組合を除く。）でないこと。
８　鳥取県公の施設における指定管理者の指定手続等に関する条例（平成１６年鳥取県条例第６７号）第４条第４項の規定による応募資格を満たさない指定取消法人等の代表者が役員等に就任している法人等でないこと。