様式第12号(第15条関係)
(表)
※整理番号	　	　	
狩猟免許申請書
　鳥取県知事　　様
年　　月　　日　　　　　	
ふりがな	　	
氏名	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　生　	
住所	郵便番号

　　　　　　　電話番号	
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第39条第1項の規定による狩猟免許を受けたいので、下記により申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

(1)　受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第1種銃猟免許又は第2種銃猟免許の猟具の所持許可(免許の種類欄の□にレ印を付し、番号に○印を付す。)	
□網猟免許	□わな猟免許	
□第1種銃猟免許	1　ライフル銃	猟銃・空気銃所持許可証番号	号	
	2　散弾銃			
	3　空気銃
　(圧縮ガスを使用するものを含む。)			
□第2種銃猟免許	　空気銃
　(圧縮ガスを使用するものを含む。)	交付年月日	年　　月　　日	
(2)　受験を希望する会場名と年月日	
会場名	　	年月日	年　　月　　日	
(3)　他の狩猟免許の種類、当該狩猟免許を与えた都道府県知事名並びに当該狩猟免許に係る狩猟免状の番号及び交付年月日(他の狩猟免許を受けている場合に限る。)並びに同一登録年度における他の狩猟免許に係る免許申請書又は免許更新申請書の提出の有無	
他の免許の種類	　	都道府県知事名	知事	狩猟免状番号	号	交付年月日	年　月　日	他の免許の申請又は更新申請の有無	
								有・無	
他の免許の種類	　	都道府県知事名	知事	狩猟免状番号	号	交付年月日	年　月　日	他の免許の申請又は更新申請の有無	
								有・無	

(裏)
(4)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法に基づく命令の規定に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無(ある場合には、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることのなくなった年月日及び処分の内容を記載すること。)	
罰金以上の刑に処せられたことの有無	1．有　　　　2．無	
年月日	処分の内容	
　	　	
(5)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第52条第1項の規定により狩猟免許を取り消されたことの有無(ある場合には、その年月日、狩猟免許の種類及び免許を取り消した都道府県知事名を記載すること。)	
免許を取り消されたことの有無	1．有　　　　2．無	
年月日	免許の種類	免許を取り消した都道府県知事名	
　	　	　　　　　　　　　　　　　　　知事	

注1　※印欄は、記載しないこと。
　2　申請者の個人情報は、狩猟に係る行政事務の手続等を効率化し、狩猟者情報として蓄積するため、国が提供する情報システムにて一元管理する。また、有害鳥獣捕獲等に係る市町村での行政事務のため市町村に申請者の個人情報を提供することがある。

添付書類
　1　申請者が鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第40条第2号から第4号までに該当するかどうかについての医師の診断書(当該申請者が銃砲刀剣類所持等取締法第4条第1項の許可(同条第1号に係るものに限る。)を現に受けていない場合に限る。)
　2　申請者が銃砲刀剣類所持等取締法第4条第1項第1号の規定による許可を現に受けている場合にあっては、当該許可に係る許可証の写し
　3　申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦3.0センチメートル、横2.4センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記載したもの1枚
　4　申請手数料を納付したことを証する書面