申請書様式（薬局）

指定自立支援医療機関（薬局）指定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
    　　　　　様

                                　     住    　所                           

　                             申請者　氏 　   名　　　　　　　　　　　　  ,

　
　　指定自立支援医療機関（薬局）の指定を受けたいので、次のとおり申請します。

担当しようとする
自立支援医療の種類※１	１　育成医療　２　更生医療　３　精神通院医療	
保険薬局	名　　　称		
	所　在　地		
開 設 者	住　　　所		
	氏名又は名称		
薬 剤 師	氏　　　名		
	経　　　歴	別紙７のとおり	
調剤のために必要な設備
及び施設の概要　※２	別紙８のとおり	
　注
　　１　※１の欄は、担当しようとする自立支援医療の番号に○を付けること。
　　２　※２の欄は、更生医療又は育成医療の場合に記載すること。
　添付書類　健康保険法に規定する保険薬局であることを証するもの