申請書様式（指定訪問看護事業者等）

指定自立支援医療機関（指定訪問看護事業者等）指定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
    　　　　　様

                                　     住    　所                           

　                             申請者　氏 　   名　　　　　　　　　　　　  ,

　　指定自立支援医療機関（指定訪問看護事業者等）の指定を受けたいので、次のとおり申請します。

担当しようとする
自立支援医療の種類※１	１　育成医療　２　更生医療　３　精神通院医療	

指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者
	名　　　称		
	主たる事務所
の所在地		

訪問看護ステーション等	名　　　称		
	所　在　地		
	指定訪問看護従事職員定数	別紙９のとおり	
　
注　※１の欄は、担当しようとする自立支援医療の番号に○を付けること。
　添付書類　健康保険法に規定する指定訪問看護事業者又は介護保険法に規定する指定居宅サービス事業者のうち訪問看護を行う者であることを証するもの