（別紙５）
人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書

医療機関名
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　,

１　専門研修
（１）研修期間
自　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　年　　　月　　　日

（２）医療機関及び指導医

２　臨床実績
期　　　間	患者数	回数	医療機関名等	
年　 月 ～　  年 　月	人
	回
		
年　 月 ～　  年 　月				
年　 月 ～　  年 　月				
年　 月 ～　  年 　月				
年　 月 ～　  年 　月				

３　透析療法従事職員研修受講の有無
（１）　有（　　　　　　　年度研修）
（２）　無

上記のとおり相違ないことを証明する。

年　　　月　　　日

医療機関名

氏　　　名　　　　　　　　　　　,