（別紙６）
中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書

医療機関名		主たる担当
医　師　名		
医療機関名	期　　間	症　例　数	備　考	
	  年　月　日～　年　月　日
～	中心静脈栄養法
（　　　　　）		
	～	（　　　　　）		
	～	（　　　　　）		
	  年　月　日～　年　月　日
～	経腸栄養法
		
	～			
	～			

上記のとおり相違ないことを証明する。

年　　　月　　　日

医療機関名
氏　　　名　　　　　　　　　　　,

注
１　「医療機関名」の欄は、正式名称を記載すること。
２　「主たる担当医師名」の欄は、小腸に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。
３　「症例数」の欄は、各期間に対応する症例数を直近時から遡って記載し、既定の症例数（中心静脈栄養法20例以上、経腸栄養法10例以上）を超える症例数になるまで記載すること。この場合においては、患者の性別、年齢、期間等の一覧表を添付すること。
４　中心静脈栄養法の症例数は、全体数を括弧外に、在宅中心静脈栄養法によるものを括弧内に記載すること。
なお、記載に当たっては、次の点に注意すること。
（１）同一症例に対し断続的に繰り返し行った場合は、その都度、症例と数えて差し支えないこと。
（２）中心静脈栄養法を開始した時点からその中心静脈栄養法の終了した時点までが10日間以上のものを症例として計上すること。この場合において、カテーテル感染によりカテーテルを抜去し、その日又は翌日に再挿入した場合は1回とみなし、複数の症例として計上しないこと。