申請書様式（病院又は診療所）

指定自立支援医療機関（病院又は診療所）指定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
    　　　　　　　　　様

                                　     住    　所                           

　                             申請者　氏 　   名　　　　　　　　　　　　  ,

　
　　指定自立支援医療機関（病院又は診療所）の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
担当しようとする
自立支援医療の種類※１	１ 育成医療　２ 更生医療　３ 精神通院医療	
保険医療機関	名　　　称		
	所  在  地		
開　 設　 者	住　　　所		
	氏名又は名称		
標ぼうしている診療科名※２		
担当しようとする医療の種類
※３	眼科　耳鼻いんこう科　口腔　整形外科　形成外科　中枢神経　脳神経外科　心臓脈管外科　じん臓　じん移植　小腸　歯科矯正　免疫	
主として担当する医師
又は歯科医師の氏名		
主として担当する医師
又は歯科医師の経歴	育成医療・更生医療の場合
別紙１のとおり
精神通院医療の場合
別紙２のとおり	指定自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要　※４	別紙３のとおり	
患者を収容する施設の有無及びその収容定員　※５		
　注　１　※１の欄は、担当しようとする自立支援医療の番号に○を付けること。
　　　２　※２の欄は、担当しようとする自立支援医療機関の種類に関係があるものについて記載すること。
　　　３　※３から※５までの欄は、育成医療又は更生医療の場合に記載すること。
　　　４　※３の欄は、該当するものに○を付けること。
　　　５　※５の欄は、申請者が診療所の開設者である場合に記載すること。
　添付書類　健康保険法に規定する保健医療機関であることを証するもの
申請書様式（病院又は診療所）の記入要領

１　「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。
２　（別紙）経歴書の「任免事項」は、次の点に留意し、記載すること（主として担当す　 る医師が複数ある場合には、そのうちいずれか１名について記載）。
　　(1)医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付すること。
　　(2)病院、診療所等医師が勤務した施設については、関係した専門科目名まで必ず記　　 載すること。
　　　（例えば、○○医科大学精神科教室又は○○病院精神科のように記載し、○○医科　　 大学、○○病院のように省略しないこと。）
    (3)勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載するこ　　 と。   
　　(4)非常勤職員については、申請時点における直近１か月又は１週間あたりの勤務日  　　数、延時間数を明確に記載すること。
    (5)２以上の施設に兼務する等の場合であっては、申請の対象となる施設における勤　　 務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
      （例えば、○○医科大学精神科週４日（延○時間勤務）等）