様式第27号(第22条関係)
　	※市町村名	
	※受理年月日　　年　月　日	
障害者手帳記載事項変更届・再発行申請書
　　職　氏　　　　　　名　様
年　　月　　日　　
　　私は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条に基づく精神障害者保健福祉手帳について、次の事項(○印)の届出・申請をします。
　1　［①都道府県内における住所変更　②都道府県の区域を越える住所変更　③氏名の変更］の届出
　(変更内容)
旧	　	
新	　	
　2　［①汚れ　②破れ　③紛失し］たための再交付の申請
申請者　氏名　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
現行の手帳番号　　　　　　
　備考　都道府県の区域を越える住所変更をしたときは、本届書のほかに、障害者手帳申請書を提出してください。