様式第24号の2(第18条、第20条関係)(A列3号)
診断書(精神障害者保健福祉手帳用)
氏名	　	明治・大正・昭和・平成
　　年　　月　　日生(満　　歳)	
住所	　	
①　病名
　(ICDコードは、右の病名と対応するF00～F99、G40のいずれかを記載する。)	(1)　主たる精神障害　　　　　　　　　　ICDコード(　　　　　)
(2)　従たる精神障害　　　　　　　　　　ICDコード(　　　　　)
(3)　身体合併症　　　　　　　　　　　　　身体障害者手帳(有・無、種別　　　級)	
②　初診年月日	主たる精神障害の初診年月日　　　　昭和・平成　　年　　月　　日
診断書作成医療機関の初診年月日　　昭和・平成　　年　　月　　日	
③　発病から現在までの病歴並びに治療の経過及び内容(推定発病年月、発病状況、初発症状、治療の経過、治療内容などを記載する。)	推定発病年月　　　年　　　月(頃)

※器質性精神障害(認知症を除く。)の場合は、発病の原因となった疾患名とその発症日
　　(疾患名　　　　　　　　　　発症日　　　　年　　月　　日)	
④　現在の病状、状態像等(該当する項目を○で囲むこと。)
　(1)　抑うつ状態
　　　1　思考・運動抑制　2　易刺激性、興奮　3　憂うつ気分　4　その他(　　　　)
　(2)　そう状態
　　　1　行為心迫　2　多弁　3　感情高揚・易刺激性　4　その他(　　　　)
　(3)　幻覚妄想状態
　　　1　幻覚　2　妄想　3　その他(　　　　)
　(4)　精神運動興奮及び昏迷の状態
　　　1　興奮　2　昏迷　3　拒絶　4　その他(　　　　)
　(5)　統合失調症等残遺状態
　　　1　自閉　2　感情平板化　3　意欲の減退　4　その他(　　　　)
　(6)　情動及び行動の障害
　　　1　爆発性　2　暴力・衝動行為　3　多動　4　食行動の異常　5　チック・汚言　6　その他(　　　　)
　(7)　不安及び不穏
　　　1　強度の不安・恐怖感　2　強迫体験　3　心的外傷に関連する症状　4　解離・転換症状
　　　5　その他(　　　　)
　(8)　てんかん発作等(けいれん及び意識障害)
　　　1　てんかん発作　発作型(　　　　)　　頻度(　　　　)　　最終発作(　　年　　月　　日)
　　　2　意識障害　3　その他(　　　　)
　(9)　精神作用物質の乱用及び依存等
　　　1　アルコール　2　覚せい剤　3　有機溶剤　4　その他(　　　　)
　　　ア　乱用　イ　依存　ウ　残遺性・遅発性精神病性障害(状態像を該当項目に再掲すること。)
　　　エ　その他(　　　　　　　　　　)
　　　　現在の精神作用物質の使用　有・無(無の場合、その期間　　　　　　　　　年　　月から)
　(10)　知能・記憶・学習・注意の障害
　　　1　知的障害(精神遅滞)　ア　軽度　イ　中等度　ウ　重度　　療育手帳(有・無、等級等　　　　　　)
　　　2　認知症　3　その他の記憶障害(　　　　　　　　)
　　　4　学習の困難　ア　読み　イ　書き　ウ　算数　エ　その他(　　　　　　　　　　)
　　　5　遂行機能障害　6　注意障害　7　その他(　　　　　　　　)
　(11)　広汎性発達障害関連症状
　　　1　相互的な社会関係の質的障害　　　　　　2　コミュニケーションのパターンにおける質的障害
　　　3　限定した常同的で反復的な関心と活動　　4　その他(　　　　　　　　)
　(12)　その他(　　　　　　　　　　)	
⑤　④の病状、状態像等の具体的程度、症状、検査所見等

［　検査所見：検査名、検査結果、検査時期　　　　］	
⑥　生活能力の状態(保護的環境ではない場合を想定して判断し、児童については年齢相応の能力と比較の上で判断する。)	
1　現在の生活環境
　入院・入所(施設名　　　　　　　　　　　)・在宅(ア単身・イ家族と同居)・その他(　　　　　　　)

2　日常生活能力の判定(該当するもの一つを○で囲むこと。)
　(1)　適切な食事摂取
　　　自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(2)　身辺の清潔保持及び規則正しい生活
　　　自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(3)　金銭管理及び買物
　　　適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(4)　通院及び服薬(要・不要)
　　　適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(5)　他人との意思伝達・対人関係
　　　適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(6)　身辺の安全保持・危機対応
　　　適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(7)　社会的手続及び公共施設の利用
　　　適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない
　(8)　趣味・娯楽への関心及び文化的社会的活動への参加
　　　適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない

3　日常生活能力の程度
　(該当する番号を選んで、いずれか一つを○で囲むこと。)
　(1)　精神障害を認めるが、日常生活及び社会生活は普通にできる。
　(2)　精神障害を認め、日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。
　(3)　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。
　(4)　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、常時援助を必要とする。
　(5)　精神障害を認め、身のまわりのことはほとんどできない。	
⑦　⑥の具体的程度、状態等	
⑧　現在の障害福祉サービス等の利用状況
　　(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する障害福祉サービスの内容、保健師等の自宅訪問による生活指導等の状況、生活保護の有無等)	
⑨　備考	
　上記のとおり診断します。

　　　　　　　　年　　月　　日

医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当診療科名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	
注　医師の氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。