様式第24号(第18条、第20条関係)
障害者手帳申請書	※市町村名	
	※受理年月日　　年　　月　　日	

　職　氏名　様
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
　私は、次の事項(○印)について申請します。
　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の規定に基づく精神障害者保健福祉手帳の〔新規交付・更新・障害等級変更・都道府県間の住所変更による手帳交付〕

申請者
(精神障害者本人)	フリガナ
氏名	印	生年月日	明・大・昭・平
年　　月　　日	
	住所	電話　　　　(　)　　　　　　　　　　　　　　　　	
	個人番号													
家族の連絡先	氏名	　	続柄	　	住所	電話　　　　(　)	
添付書類
(○印)	医師の診断書

年金証書等の写し(　級)

特別障害給付金の受給資格証等の写し

日本年金機構等への照会同意書

写真(縦4センチメートル、横3センチメートル)

精神障害者保健福祉手帳	既存の手帳の有効期限	年　　月　　日	
		既存の手帳の手帳番号	　	　	　	　	　	　	　	
申請書を提出した者	氏名	印	本人との関係	　	住所	電話　　　　(　)	
注1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。
　2　手帳の新規交付、更新又は障害等級変更の申請を行うためには、次の書類等を添付してください。
　　(1)　次のいずれかの書類
　　　ア　医師の診断書
　　　イ　障害年金の年金証書、年金裁定通知書及び直近の振込(支払)通知書の写し
　　　ウ　特別障害給付金の受給資格証及び直近の振込(支払)通知書の写し
　　(2)　写真(申請前1年以内に脱帽して正面から撮影した上半身像の縦4センチメートル、横3センチメートルの大きさのもので、裏面に氏名及び撮影日を記入したもの)1枚
　3　年金証書等の写しによる申請の場合は、障害等級の判定のために日本年金機構又は各共済組合等に対し、年金の障害等級を照会することがあります。
　4　※の欄は、記入しないでください。