第1号様式(第2条関係)

漁港施設滅失(損傷)届

　　職　氏名　様

　　漁港施設を滅失(損傷)したので、鳥取県漁港管理条例第3条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　

漁港名	　	
漁港施設の所在地	　	
施設の種類	　	
被害の状況	　	
原因	　	
損害見積額又は復旧費見積額	　	
保全又は復旧のためとった応急措置