別紙様式１

セーフティネット支援対策等事業費補助金調書

平成　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地方公共団体名　　　　　　　　　
厚生労働省所管
国	地　方　公　共　団　体	備考	
歳出

予算科目	交付決定

の額	補助率	歳　　　入	歳　　　出		
			科目	予算現額	収入済額	科目	予算現額	うち国庫
補 助 金
相 当 額	支出済額	うち国庫
補 助 金
相 当 額		

○○○○
○○○
○○○
○○○
	円			円	円		円	円	円	円		

１　「国」の「歳出予算科目」は、項及び目（交付決定が目の細分において行われる場合は、目の細分まで）を記載すること。
　　なお、各省各庁の長が補助金等を補助要綱又は補助条件等によって、補助事業等に要する経費の配分の変更について禁止し、又は各省各庁の長の承認を要するものと規定している場合においては、他に流用することによって禁止し、又は承認を要するものとして配分された経費に対する補助金等の額の区分名を特掲し、その他の経費に対する補助金等の額については一括して「その他」の区分名を用いて記載すること。
２　「地方公共団体」の「科目」は、歳入にあっては、款、項、目、節を、歳出にあっては款、項、目をそれぞれ記載すること。
　　なお、歳出にあたっては前記１のなお書きにより国の歳出予算科目欄において補助事業等に要する経費の配分に応じて補助金等の額の区分名を記載する場合において、これに対応する経費の配分が目の内訳に係るときは、当該経費の配分の目の内訳として記載すること。
３　「予算現額」は、歳入にあっては当初予算額、補正予算額等の区分を、歳出にあっては当初予算額、補正予算額、予備費支出額、流用増減等の区分を明らかにして記載すること。
４　「備考」は、参考となるべき事項を適宜記載すること。

別紙様式４
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　厚　生　労　働　大　臣　　殿

都道府県知事　
指定都市市長　
中核市市長　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金の交付申請について

　標記について、次により国庫補助金を交付されたく関係書類を添えて申請する。
　なお、管内市（区）町村分については申請書を受理し、その内容を審査した結果適正と認められるので併せて提出する。

１　国庫補助金申請額　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　都　道　府　県
　　　　指　定　都　市　　　分　　金　　　　　　　円
　　　　中　　核　　市
　　　　市（区）町村分　　　　　　金　　　　　　　円

２　添付書類
（１）平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金所要額調書（別紙１）
（２）平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金市（区）町村別申請額
内訳書（別紙２）
（３）歳入歳出予算（見込）書抄本
（４）その他参考となる書類

３　変更申請の場合には、１にかかわらず次のとおりとする。
　　　申　　　 請 　　　額　　　　金　　　　　　　円（Ａ）
　　　前回までの交付決定額　　　　金　　　　　　　円（Ｂ）
　　　差引今回変更増△減額　　　　金（Ａ）－（Ｂ）円

別紙様式６
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　厚　生　労　働　大　臣　　殿

市（区）町村長　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金の交付申請について

　標記について、次により国庫補助金を交付されたく関係書類を添えて申請する。

１　申請額　　　　　　　　　　金　　　　　　　円

２　添付書類
（１）平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金所要額調書（別紙）
（２）歳入歳出予算（見込）書抄本

３　変更申請の場合には、１にかかわらず次のとおりとする。
　　　申　　　 請 　　　額　　　　金　　　　　　　円（Ａ）
　　　前回までの交付決定額　　　　金　　　　　　　円（Ｂ）
　　　差引今回変更増△減額　　　　金（Ａ）－（Ｂ）円

別紙様式８
番　　　　　　　号　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金交付決定通知書

市（区）町村　　

　平成　　年　　月　　日第　　　　号で申請のあった平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第６条第１項の規定により、　　　　　第３項の規定により、修正のうえ次のとおり交付することに決定されたので、同法第８条の規定により通知する。

　　平成　　年　　月　　日

都道府県知事　　　　　 

１　この補助金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、平成○○年○○月○○日厚生労働省発社援第○○○○号厚生労働事務次官通知の別紙「セーフティネット支援対策等事業費補助金交付要綱」（以下「交付要綱」という。）の３に定める事業であり、その内容は、平成　　年　　月　　日第　　　号申請書記載のとおり次のとおり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　である。

２　事業に要する経費及び補助金の額は、次のとおりである。ただし、事業の内容が変更された場合において、事業に要する経費又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとする。

　　　事業に要する経費　　　　金　　　　　　　円
　　　補助金の額　　　　金　　　　　　　円
３　事業に要する経費の配分及びこれに対応する補助金の額の区分は、次のとおりである。

　　　　　　区　　　　　　　分　　　　　　事業に要する経費　　　　補助金の額

　　自立支援プログラム策定実施推進事業　　金　　　　　　円　　　金　　　　　円

　　生活保護適正実施推進事業　　金　　　　　　円　　　金　　　　　円

　　地域福祉増進事業　　金　　　　　　円　　　金　　　　　円

　　中国残留邦人等地域生活支援事業　　金　　　　　　円　　　金　　　　　円

４　この補助金の額の確定は、交付要綱の４に定める交付額の算定方法により行うものである。

５　この補助金は、交付要綱の７に掲げる事項を条件として交付するものである。

６　事業に係る事業実績報告は、交付要綱の１２に定めるところにより行わなければならない。

７　この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第９条第１項の規定による申請の取下げをすることができる期限は、平成　　年　　月　　日とする。
別紙様式９
番　　　　　　　号　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金
追加交付決定（交付決定一部取消）通知書

市（区）町村　　

　平成　　年　　月　　日第　　　　号で交付決定された平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金については、平成   年   月   日第       号申請に基づき、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　律（昭和３０年法律第１７９号）第１０条第１項の規定により、決定の内容の一部を次のとおり変更することに決定されたので通知する。

（超過交付額が生じた場合）
　なお、超過交付となった金○○○○円については、補助金等に係る予算の執行の適 同法　　　　　　　　　　　　　正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第１８条第１項の規定により、平成　
　年　　月　　日までに返還することを命ぜられたので併せて通知する。

　　平成　　年　　月　　日

都道府県知事　　　　　 

１　この補助金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、平成○○年○○月○○日厚生労働省発社援第○○○○号厚生労働事務次官通知の別紙「セーフティネット支援対策等事業費補助金交付要綱」（以下「交付要綱」という。）の３に定める事業であり、その内容は、平成　　年　　月　　日申請書記載のとおりである。
２　事業に要する経費及び補助金の額は、次のとおりである。

　　　事業に要する経費　　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　　うち今回増加額　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　　　（今回減少額）

　　　補助金の額　　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　　うち今回増加額　　　　　　　金　　　　　　　円
　　　　　　（今回減少額）

３　事業に要する経費の配分及びこれに対応する補助金の額の区分は、次のとおりである。

　　　　　区　　　　　分　　　　　　事業に要する経費　　　　　　　 補助金の額

　自立支援プログラム策定実施推進事業　　金　　　　　　円　　　　　　 金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　うち今回増加額　金　　　　　　円 うち今回追加交付額　金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　 （今回減少額）　　　　　　　　　 （今回減少額）

　生活保護適正実施推進事業　　金　　　　　　円　　　　　　 金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　うち今回増加額　金　　　　　　円 うち今回追加交付額　金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　 （今回減少額）　　　　　　　　　 （今回減少額）

　地域福祉増進事業　　金　　　　　　円　　　　　　 金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　うち今回増加額　金　　　　　　円 うち今回追加交付額　金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　 （今回減少額）　　　　　　　　　 （今回減少額）

　中国残留邦人等地域生活支援事業　　金　　　　　　円　　　　　　 金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　うち今回増加額　金　　　　　　円 うち今回追加交付額　金　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　 （今回減少額）　　　　　　　　　 （今回減少額）

４　この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第９条第１項の規定による申請の取下げをすることができる期限は、平成　　年　　月　　日とする。
別紙様式１０
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　厚　生　労　働　大　臣　　殿

都道府県知事　
指定都市市長　
中核市市長　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金に係る
事業実績報告について

　平成　　年　　月　　日第　　　　　号で交付決定を受けた平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金に係る事業実績報告について、次の関係書類を添えて報告する。
　なお、同日付で交付決定を受けた管内市（区）町村分の事業実績については、次のとおり報告があり、内容を審査した結果、適正と認められるので、併せて提出する。

１　平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金精算書（別紙１）

２　当該補助金に係る歳入歳出決算書（又は見込書）抄本

３　事業実績報告（別紙２）

４　平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金市（区）町村別精算額
内訳書（別紙３）

５　その他参考となる書類
別紙様式１２
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　厚　生　労　働　大　臣　　殿

市（区）町村長　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金に係る
事業実績報告について

　平成　　年　　月　　日第　　　　　号で交付決定を受けた平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金に係る事業実績報告について、次の関係書類を添えて報告する。

１　平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金精算書（別紙）

２　当該補助金に係る歳入歳出決算書（又は見込書）抄本

３　その他参考となる資料
別紙様式１３
番　　　　　　　号　

平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金交付額確定通知書

市（区）町村　　

　平成　　年　　月　　日第　　　　号で交付決定された平成　　年度セーフティネット支援対策等事業費補助金については、平成　　年　　月　　日第　　　　号事業実績報告に基づき、平成　　年　　月　　日第　　　　号をもって交付額が金　　　　円に確定されたので通知する。

（超過交付額が生じた場合）
　なお、超過交付となった金　　　　円については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１８条第２項の規定により平成　　年　　
月　　日までに返還することを命ぜられたので併せて通知する。

　　平成　　年　　月　　日

都道府県知事