（別添）
－ 様式（無垢）の目次 －

様式（無垢）１・・・・・・・・・・参加申込書
様式（無垢）１－２・・・・・・・・誓約書
様式（無垢）２・・・・・・・・・・参加申込書受理書
様式（無垢）３・・・・・・・・・・質疑書
様式（無垢）３－２・・・・・・・・回答書
様式（無垢）４・・・・・・・・・・参加資格確認通知書
様式（無垢）５・・・・・・・・・・企画提案書の提出書
様式（無垢）６・・・・・・・・・・企画提案書
様式（無垢）７・・・・・・・・・・公共事業業務実績表
様式（無垢）８・・・・・・・・・・企画提案書および関係書類等の受理書
様式（無垢）９・・・・・・・・・・企画提案の審査結果通知書

様式（無垢）１
参加申込書

平成　　年　　月　　日
第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
会 長　平　井　　伸　治　様

住　　　所
商号または名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電　　　話
FAX

　平成　　年  月　　日付けで公募のありました「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）」にかかる企画提案に参加を希望します。

＊第64回全国植樹祭基本構想（案）の送付について
希望する　　　　希望しない

様式（無垢）１－２
誓　約　書

平成　　年　　月　　日
第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
会 長　平　井　　伸　治　様

住　　　所
商号または名称
代表者                             印

下記の資格要件については、事実と相違ないことを誓約します。

記

１．鳥取県内に本社・支社または営業所を有しています。
２．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当していません。
３．企画提案書の受付期間中において、鳥取県から鳥取県指名競争入札参加資格者指名停止措置要綱（平成７年７月17日付出第157号）第３条の規定による指名停止措置を受けておりません。
４．企画提案書の受付期間中において、会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による更生手続開始の申立て及び民事再生法（平成11年法律第225号）の規定による再生手続開始の申立てがなされていません。
５．鳥取県競争入札参加資格者名簿（物品）に「大分類：家具・調度品類　小分類：家具」もしくは、「大分類：家具・調度品類　小分類：室内装飾品」で登録されています。
６．県内で生産かつ加工された木材を調達できます。

様式（無垢）２
　　　　　　　　　　　　　　　　　植樹鳥第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

（参加申込者）
                  様
第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
                                            会　長　平　井　　伸　治

参加申込書受理書（無垢）

参加申込書を受理しましたので、次の資料を提供します。

・第６４回全国植樹祭基本構想（案）　　　　　　　　　　　　　　１部

様式（無垢）３
平成　　年　　月　　日

「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）」にかかる提案の質疑書

　　住　　　所
商号または名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印
　　　　電    話
　　　　Ｆ Ａ Ｘ
　　　　担当者名

【製作業務名：第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）】
番　　号	質疑事項	

	

※注１：用紙が不足する場合は、複写して使用してください。

様式（無垢）３－２
平成　　年　　月　　日

「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）」にかかる企画提案質疑回答書

商号または名称
代表者名

第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
                                            会　長　平　井　　伸　治

【製作業務名：第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）】
番　　号	質疑事項	
１	（質疑）

（回答）

	
２	（質疑）

（回答）

	

様式（無垢）４
　　　　　　　　　　　　　　　　　植樹鳥第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
（参加表明者）
                  様

第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
                                            会　長　平　井　　伸　治

参加資格確認通知書

平成２３年　月　　日付けで申し込みのありました「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）」にかかる企画提案の参加につきましては、参加者の資格要件に適合すると認められますので通知します。

(資格要件不適合の場合)
平成２３年　月　　日付けで申し込みのありました「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）」にかかる企画提案の参加につきましては、以下の参加者の資格要件に適合しないと認められますので通知します。

様式（無垢）５

企画提案書の提出書

平成　　年　　月　　日

第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
会　長　平　井　　伸　治　様

　　 住　　　所
商号または名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　電    話
　　　　Ｆ Ａ Ｘ
　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　

平成２３年　月　　日付けで公募のありました「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作業務委託（無垢）」にかかる企画提案書を下記のとおり提出します。

提出書類等
・企画提案書　　　　　　　１５部
・公共事業業務実績表　　　　１部
・試作品　　　　　　　　　　　基

様式（無垢）６
企画提案書（無垢）
【企画提案者名】
住　　　　　　所
商号または会社名
代表者名	

（記入事項）

１.設計コンセプト
・	全国植樹祭の開催理念や、木製ベンチの設計に係る前提要件等を踏まえ、鳥取県産材の良さを全国にPRする考え方など
Ⅰ　デザイン等
式典周辺環境にマッチしている。
設置場所が芝生の上であることから、めり込まないような対策をとる。
Ⅱ　安全・機能性等
強度及び後利用等：接合部分の工夫
　　　　　　　　　植樹祭後の後利用についての検討
　　　　　　　　　運搬、設置、保管について
　　　　　　　　　耐久性・耐水性について
品　質　等：表面仕上げ・面取り・節・表面割れの処理について
　　　　　　塗装の種類について
Ⅲ　実施体制等
木材の調達（調達先）、製材の方法（製材先）、乾燥の方法（乾燥先）、加工の方法（加工先）などを記載すること。

２．構造図
平面図、正面図、側面図等で、使用する部材の寸法を入れること｡
　　　
３．その他（委託費の内訳）
　　　制作費（50基）　	
※	上記項目について、構造図等と併せてＡ３版２枚にまとめ提出すること。文字は見やすい大きさにすること。
様式（無垢）７
公 共 事 業 業 務 実 績 表

業務名	委託者名	契約金額
(単位：千円)	実施
年度	業務概要	

					

					

					

					

					

					

					

※注１：貴社において、過去３カ年で国・県・市町等公共団体との委託契約等により、貴社製作の木製品（製材品を含む）を納入するなどの受注実績について記入して下さい。
注２：業務実績については、委託契約書の写しなどを添付のこと。
注３：記入欄が不足の場合は、適宜追加して下さい。

様式（無垢）８
　　　　　　　　　　　　　　　　　植樹鳥第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
（参加表明者）
                  様

第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
                                            会　長　　平　井　　伸　治

企画提案書および関係書類等の受理書

企画提案書、関係書類および試作品を受理しました。

● 受理した書類等

・提案書（無垢）　　　　　　　　１５部
・公共事業業務実績表　　　　　　　１部
・試作品（無垢）　　　　　　　　　　基

様式（無垢）９
　　　　　　　　　　　　　　　　　植樹鳥第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
（参加表明者）
                  様

第64回全国植樹祭鳥取県実行委員会
                                            会　長　　平　井　　伸　治

企画提案の審査結果通知書

（該　当）
「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作等業務委託（無垢）」の企画提案書について厳正な審査を行ったところ、貴者は最も優れた企画提案者（特定企画提案者）に決定しましたので通知します。

（該当外）
「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作等業務委託（無垢）」の企画提案書について厳正な審査を行ったところ、貴者は最も優れた企画提案者（特定企画提案者）に決定されませんでしたので通知します。
　なお、特定企画提案者が「第６４回全国植樹祭木製ベンチ製作等業務委託（無垢）」の契約締結に至らなかった場合は、貴者を特定企画提案者することがありますので、申し添えます。