【 記 入 例 】
様式２　　　　　　　　　　　

委　　任　　状

       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名       鳥取　花子
                  
受取をされる方（本人様に代わって還付金を受領する方の口座名義）

       上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

       　　・歳出(入)金支払通知額未受領金の受領に関すること

       　

       　　　　年　　月　　日

      　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　住　所

鳥取

       　　　　　　　　　　　　　　　　　 
           　                             　　氏　名　　鳥取　太郎　　          印

委任をする方（氏名は自署によること）

       　　　　　　　　　　　　　　　　受任者　住　所
       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                               氏　名     鳥取　花子             
　　　　　　　　受取をされる方

様式２　　　　　　　　　　　

委　　任　　状

       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

       上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

       　・歳出(入)金支払通知額未受領金の受領に関すること

       　

       　　　　年　　月　　日

      　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　住　所
       　　　　　　　　　　　　　　　　　 
           　                             　　氏　名　　　　　　　　　          印

       　　　　　　　　　　　　　　　　受任者　住　所
       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                               氏　名