様式第25号の14(第15条の11関係)

障害児通所支援事業開始届出書

年　　月　　日　　

　職氏名　様

郵便番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
届出代表者　氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　
　障害児通所支援事業を開始したいので、児童福祉法第34条の3第2項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
事業の種類及び内容	　	
経営者の氏名及び住所
(法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在地)	　	
職員の定数及び職務の内容	　	
施設	名称	　	
	種類	　	
	所在地	　	
事業開始の予定年月日	年　　月　　日　　　　　　	
注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
添付書類
　1　条例、定款その他の基本約款
　2　運営規程
　3　主な職員の氏名及び経歴を記載した書類
　4　収支予算書及び事業計画書(インターネットを利用して閲覧できない場合に限る。)
　5　施設を経営するものについては、施設の平面図