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紹介患者FAX予約

病院・診療所等からの紹介による診察・検査予約を受け付けています。患者からの予約はお受けできませんので、ご了承ください。

予約方法
  1. 診療予約申込票、診療情報提供書をFAX送信(0858-22-8210)してください。
  2. 折り返し、診療予約票(もしくは診療連絡票)を返信いたします。
  3. 患者さんに診療予約票をお渡しください。

診療予約申込票 PDF Word          
紹介状(診療情報提供書)PDF Word

注意点
  • 当日のご予約は受け付けておりません。
  • 緊急時は直接診療科にご連絡ください。
  • 小児循環器・内分泌・脳神経小児科へのご紹介については、病院・診療所等からの事前予約を原則としています。(地域連携センターへFAXでご紹介ください。)
  • その他の小児科へのご紹介は従来通り直接診療科へご連絡ください。
  • ご不明の点はお気軽にお問い合わせください。

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