診断書等作成申込書

※令和5年4月1日より書類作成のご依頼の際は、「診断書等作成申込書」様式の記載が必須となります。

診断書等作成申込書様式(pdf:275KB)

○書類のご依頼は上記様式を記載の上、外来窓口にご持参をお願い致します。

○文書作成には、2週間程度の期間をいただいております。場合によっては、それ以上の日数がかかることもありますので、余裕をもってお申し込みください。

○原則窓口での受け取り・支払いです(※郵送希望の方はご相談ください)。
○依頼者様都合でのキャンセルの場合、返金は出来ません。

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